Кератоконус

Симптомы кератоконуса

• Снижение зрения
• Частая смена оптической силы очков из-за повышения оптической силы глаз
• При запущенном кератоконусе — прогиб века вытянутой роговицей при взгляде вниз

Причины кератоконуса

• Повышение уровня ферментов, разрушающих ткань роговицы
• Более выраженный в роговицах при кератоконусе процесс «самоубийства клеток», называемый апоптозом
• Малое число слоёв коллагена роговицы
• Гормоны: начало в подростковом возрасте и активизация заболевания во время беременности подтверждают роль гормонов при кератоконусе.
• Некоторые заболевания: у людей со следующими заболеваниями кератоконус встречается чаще:
• Синдром Дауна
• Синдром Элерса—Данлоса
• Синдром Марфана
• Сезонный насморк (поллиноз)
• Атопический дерматит
• Астма
• Весенний конъюнктивит (аллергия глаз)
• Пигментный ретинит («куриная слепота»)
• Частое трение глаз: около 70% пациентов с кератоконусом сообщили, что раньше часто тёрли глаза. Трение вызывает микротравму.

Роль наследственности при кератоконусе

Даже если у родителей и братьев и сестёр человека с кератоконусом кератоконуса нет, на картах их роговицы имеются отклонения. У человека, у кого кератоконус есть у родственников первой степени родства (родители, братья, сёстры), риск развития кератоконуса в 70 раз выше, чем у человека, в семье которого кератоконуса нет. При этом суммарный риск у такого человека всё равно меньше 1/20.

Диагностика

• Определение остроты зрения: по мере прогрессирования кератоконуса зрение снижается.
• Определение оптической силы глаз: в глазу, как правило, бывают высокая близорукость и неправильный астигматизм.
• Биомикроскопия: ткань роговицы исследуют прибором, называемым биомикроскопом. Видно, что роговица вытянута вперёд.
• Пахиметрия: толщину роговицы измеряют с помощью пахиметрии. При кератоконусе роговица тонкая. Нормальная толщина — 540 микрон.
• Топография роговицы: составление карты роговицы называют «топографией роговицы». Вытягивание в роговице при кератоконусе на карте видно как «красное» возвышение.

Течение заболевания

С помощью осмотров глаз через определённые промежутки времени получают представление о скорости прогрессирования заболевания. В прошлом 20% пациентов с кератоконусом перенесли пересадку роговицы. Сегодня же благодаря усовершенствованным конструкциям контактных линз, кросслинкингу и лечению внутрироговичными кольцами потребность в пересадке уменьшилась.

Лечение

При кератоконусе применяют ступенчатый подход к лечению.

1. Очки

Сначала пробуют очки. На начальных стадиях заболевания с очками достигается хорошее зрение. Однако оптическая сила очков часто меняется.

2. Контактные линзы

При кератоконусе используют контактные линзы различных типов:

• Мягкие линзы: мягкие линзы используют только в начальном периоде заболевания, на стадии, когда достаточное зрение обеспечивается и очками. Среди этих мягких линз есть такие, которые исправляют и близорукость, и астигматизм до определённой степени (3,25 D).
• Жёсткие линзы: на поздних стадиях заболевания мягких линз недостаточно, чтобы обеспечить хорошее зрение. Ведь роговица уже сильно вытянута, её форма нарушена, и в результате астигматизм становится неправильным. Жёсткая линза создаёт на роговице новую преломляющую поверхность. Поскольку она жёсткая, она не принимает форму роговицы, как мягкие линзы. Она сохраняет собственную форму. Благодаря этому зрение улучшается. Жёсткие линзы не так комфортны, как мягкие. На улице в ветреную погоду под них попадает пыль. Иногда линза может выскочить из глаза и упасть. Из-за таких жалоб, как резь и ощущение инородного тела в глазу, пациенты с кератоконусом могут не переносить эти линзы. Иногда при очень запущенном кератоконусе вообще не удаётся подобрать линзу, подходящую для этого глаза.
• Гибридные линзы: у гибридных линз середина изготовлена из жёсткого, а периферия — из мягкого материала. Преимущество этих линз в том, что они сочетают качество изображения жёстких линз с удобством мягких. Недостаток — то, что их нельзя применять при запущенных случаях и что их выпускают в ограниченных радиусах кривизны (размерах).
• Применение линз «piggy-back» (жёсткая линза поверх мягкой): это нечасто используемый вариант. Его применяют в запущенных случаях кератоконуса, когда пациент не переносит жёсткую линзу или жёсткие линзы механически повреждают самый верхний слой роговицы. Сначала на роговицу надевают тонкую мягкую линзу. Поверх мягкой линзы надевают жёсткую. Недостатки этого метода — сложность использования двух отдельных линз и стоимость.

3. Кросслинкинг (cross-linking)

Кросслинкинг применяют с 1998 года. Цель этого лечения — сделать роговицу более прочной, укрепив связи между коллагенами в роговице. Вытягивание вперёд роговицы с повышенной устойчивостью прекращается или сильно замедляется. Примерно у 50% пациентов, которым проведён кросслинкинг, роговица уплощается на 2–3 диоптрии.

Кросслинкинг выполняют в операционной с анестезирующими каплями. После удаления эпителия — самого верхнего слоя роговицы — в глаз закапывают витамин B2 (рибофлавин). Процедуру выполняют, подвергая глаз воздействию ультрафиолетового излучения A в течение 30 минут.

4. Лечение интрастромальными роговичными кольцами (INTACS)

Интрастромальные роговичные кольца — это прозрачные полукольца, изготовленные из материала PMMA. Результаты лечения кератоконуса интрастромальными кольцами впервые были опубликованы в 2002 году в США.

Случаи, в которых при кератоконусе применяют лечение интрастромальными кольцами:

• Кератоконус лёгкой и средней степени (значение крутизны роговицы должно быть ограничено 55–57 D)
• Прозрачная роговица (на роговице не должно быть помутнений)
• Люди, которые не могут пользоваться контактными линзами
• Толщина роговицы не менее 450 микрон в зоне, где будут установлены INTACS
• Люди, у которых прогрессирование кератоконуса остановилось или сильно замедлилось

Интрастромальные кольца устанавливают под капельной анестезией или под общей анестезией. Каналы, в которые будут помещены интрастромальные кольца, можно сформировать механически или фемтосекундным лазером. Лазерная техника для хирурга проще. Но между установкой интрастромальных колец лазерным и механическим способом нет разницы в уровнях уменьшения вытянутости роговицы и повышения остроты зрения.

Лечение интрастромальными кольцами не останавливает прогрессирование кератоконуса. Не следует ожидать, что после установки интрастромальных колец при кератоконусе глаз полностью исправится и будет полностью видеть без очков. После INTACS вытянутость роговицы уменьшается, оптическая сила глаз снижается, острота зрения без очков и в очках повышается. Однако это никогда не означает, что оптическая сила очков упадёт точно до нуля. На глаз с INTACS при желании можно надеть контактную линзу.

4. Пересадка роговицы

Пересадка роговицы — последний вариант лечения, к которому прибегают при кератоконусе. При кератоконусе пересадку роговицы выполняют «сквозную» или «ламеллярную (послойную)».

Пересадку роговицы в качестве последнего средства выполняют у людей, у которых на роговице есть помутнение, которые плохо видят в контактных линзах (уровень зрения ниже 20%), не могут пользоваться контактными линзами и чей глаз не подходит для лечения интрастромальными кольцами.